La diabetes es una enfermedad de alta prevalencia en Perú. De acuerdo con la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2023, se estima que el 5,5% de la población peruana mayor de 15 años vive con esta condición, lo que equivale a 1.3 millones de personas. Esta cifra representa un gran desafío para el sistema de salud, que se enfrenta a la necesidad de brindar tratamientos efectivos a un creciente número de personas.

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En este contexto, el Dr. Fernando Gómez Peralta, coordinador del Área de Diabetes de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, y el grupo Agora proponen un enfoque innovador para la diabetes tipo 2: una subclasificación en cuatro subtipos, que busca personalizar el tratamiento y mejorar los resultados en salud pública.

La subclasificación de la diabetes tipo 2

La propuesta de Agora, grupo investigador al que pertenece el Dr. Gómez Peralta se basa en una subclasificación desarrollada por un grupo de investigación escandinavo, que divide la diabetes tipo 2 en cuatro subtipos utilizando elementos bioquímicos, datos clínicos y un seguimiento prospectivo.

“Esta subclasificación en cuatro tipos ha sido aceptada posteriormente a nivel internacional de forma mayoritaria, y propone que lo que actualmente reconocemos como diabetes tipo 2 —un diagnóstico por exclusión en el que incluimos a todas las personas que no presentan otros tipos de diabetes con pruebas diagnósticas específicas— sea dividido en cuatro subtipos”, explica.

Los cuatro subtipos son:

• Diabetes insulinoeficiente: Una diabetes grave y progresiva, diagnosticada generalmente en personas más jóvenes. Se caracteriza por una clara deficiencia de insulina y un riesgo aumentado de desarrollar retinopatía diabética.
• Diabetes grave asociada a la resistencia a la insulina: También diagnosticada en edades tempranas, se distingue por una alta resistencia a la insulina. Es el subtipo con mayor riesgo de progresión de la propia diabetes y de desarrollo de complicaciones cardiovasculares y renales. Se diferencia de la insulinoeficiente por un menor índice de masa corporal en esta última y una evolución más rápida, mientras que la resistencia a la insulina se asocia con obesidad central, colesterol HDL bajo y triglicéridos altos.
• Diabetes más leve asociada a la obesidad: Considerada menos grave, con riesgos relacionados principalmente con complicaciones mecánicas asociadas al peso, más que metabólicas o cardiovasculares.
• Diabetes leve asociada a la edad: Diagnosticada en edades avanzadas, es poco progresiva y tiene un bajo riesgo de complicaciones cardiovasculares o metabólicas.

La originalidad de esta propuesta radica en la fusión de esta clasificación con un “estadiaje” o estadio evolutivo. El objetivo es que cualquier médico de atención primaria pueda detectar el subtipo y el estadio evolutivo del paciente utilizando datos clínicos y bioquímicos básicos.

Esto permitiría un monitoreo, seguimiento y objetivos terapéuticos adaptados a cada caso, incluyendo no solo el control glucémico, sino también el control de colesterol y otros factores de riesgo cardiovascular, así como las terapias farmacológicas más aconsejables.

Limitaciones del enfoque tradicional y beneficios del nuevo abordaje

El enfoque tradicional de la diabetes tipo 2, al no considerar la subclasificación, ofrece una “talla para todo el mundo”. Esto impide una medicina individualizada que se adapte a las “particulares alteraciones biológicas, su fisiopatología” de cada paciente. El Dr. Gómez Peralta señala que la medicina de precisión es el camino para llegar a un tratamiento individualizado.

Además, la clasificación tradicional de “prediabetes” a menudo lleva a una relajación de objetivos y de terapias, lo que se asocia con malos resultados en términos de complicaciones. La nueva propuesta busca superar el término prediabetes y sustituirlo por los estadios 1 y 2 de la diabetes de cada subtipo.

Esto es crucial, ya que el riesgo cardiovascular y renal en personas con supuesta prediabetes es muy similar al de las personas con diabetes tipo 2 ya diagnosticada. La intervención precoz es fundamental para detener el desarrollo de complicaciones, ya que las complicaciones ya instauradas son difíciles de revertir. La subclasificación permitiría detectar y tratar la enfermedad hasta 25 años antes.

Finalmente, la alta prevalencia de diabetes y prediabetes en el mundo hace inviable ofrecer terapias intensivas y costosas a toda la población. La medicina de precisión permitiría “seleccionar dentro de la población aquella que más necesita y que más se beneficiará de esas terapias altamente intensivas y de reciente producción”, indica el experto.

Tratamientos recomendados para cada subtipo

El Dr. Gómez Peralta detalla las terapias más adecuadas para cada subtipo:

• Insulinoeficiente: El inicio del tratamiento con insulina es vital. El retraso en su uso se asocia con altas tasas de retinopatía diabética.
• Insulinorresistencia: Es crucial el uso de terapias modificadoras de la enfermedad, como agonistas del receptor del GLP-1 e inhibidores de SGLT2, que han demostrado reducir la progresión de la diabetes y mejorar el pronóstico de eventos cardiovasculares y renales.
• Asociada a la obesidad: La clave son las terapias para reducir la obesidad, como agonistas del GLP-1, un manejo nutricional intensivo e incluso la cirugía bariátrica.
• Asociada a la edad: Se recomienda “reducir al máximo la terapia farmacológica, buscar objetivos de seguridad y calidad de vida y no de terapias agresivas”.

Integración en la práctica médica y recepción de los pacientes

La adopción de este enfoque personalizado implica superar una inercia o resistencia por parte de la práctica médica, que podría percibirlo como una complicación adicional al diagnóstico. Sin embargo, la subclasificación permite a los profesionales “identificar a aquellas personas con mayor riesgo de desarrollar complicaciones específicas, lo que les ayuda a orientar mejor su tiempo y esfuerzos diagnósticos hacia las complicaciones más asociadas con la enfermedad y hacia el subgrupo de pacientes que más pueden beneficiarse de una intervención intensiva y precoz”, detalla Gómez Peralta.

La propuesta busca ser factible en cualquier nivel asistencial, con alternativas para pruebas de laboratorio o tecnológicas específicas sin un recurso extremadamente avanzado.

Desde la perspectiva del paciente, el Dr. Gómez Peralta observa que las personas con diabetes tipo 2 en general se sienten infraestudiadas.

“La posibilidad deponer un nombre específico al subtipo de diabetes que una persona tiene creo que puede ayudar muchísimo a que esa persona sienta que ha sido evaluada de forma individualizada; que perciba que su tratamiento no es uno más, idéntico al que reciben millones de personas, sino que su propuesta terapéutica —ya sea en el seguimiento, el manejo nutricional u otros aspectos— está realmente adaptada a sus necesidades reales y específicas”, indica el experto.

Impacto en la salud pública y herramientas tecnológicas

El Dr. Gómez Peralta y el grupo Agora consideran que esta propuesta puede cambiar los resultados en salud pública, especialmente en una enfermedad tan prevalente y costosa como la diabetes, que representa más del 12% del presupuesto sanitario en la mayoría de los países.

Para facilitar la implementación de esta subclasificación, el equipo ha desarrollado una herramienta de inteligencia artificial en ChatGPT llamada “diabet-agora GPT”.

Esta herramienta, de uso abierto, permite a los médicos introducir datos básicos del paciente para obtener la subclasificación, el estadiaje y una propuesta de terapia adecuada, incluso generando un informe clínico en segundos.

Para probar esta herramienta, puede ingresar en este enlace.